Khám vượt tuyến

Khám bệnh vượt tuyến là trường hợp bệnh nhân đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế là tuyến trên của cơ sở y tế đã đăng ký ban đầu. Ví dụ, anh A có thẻ bảo hiểm y tế ghi rõ cơ sở y tế đăng ký ban đầu là bệnh viện tuyến huyện, nhưng anh A lại tới khám chữa bệnh tại cơ sở y tế thuộc tuyến tỉnh. Trong trường hợp này anh A đã khám, chữa bệnh vượt tuyến.

Khám vượt tuyến thường xảy ra trong các trường hợp khẩn cấp, cấp cứu, cơ sở y tế chỉ định lên tuyến trên hoặc do người bệnh tự ý vì nghĩ rằng tuyến trên sẽ có cơ sở máy móc và khả năng điều trị tốt hơn.

Khám vượt tuyến có được hưởng bảo hiểm không?

Câu trả lời là có. Theo Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014, trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến vẫn sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán bảo hiểm. Trong trường hợp cơ sở y tế tuyến ban đầu chỉ định chuyển tuyến cũng sẽ được hưởng bảo hiểm. Tuy nhiên, trong cả hai trường hợp thì mức hưởng đều có sự khác nhau so với khám đúng tuyến.

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám vượt tuyến là bao nhiêu?

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh vượt tuyến được chia thành người bệnh tự ý khám vượt tuyến và cơ sở khám chữa bệnh tuyến ban đầu chỉ định chuyển lên tuyến trên. Mức hưởng quyền lợi với mỗi trường hợp cụ thể như sau:

Người bệnh tự khám vượt tuyến

Theo Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014, trường hợp tự khám vượt tuyến thì người bệnh sẽ có mức hưởng bảo hiểm như sau:

• Tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú.

• Tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú, áp dụng đến ngày 31/12/2020, 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước.

• Tuyến huyện: 70% chi phí khám bệnh áp dụng đến hết ngày 31/12/2015, 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Cơ sở khám chữa bệnh tuyến ban đầu chỉ định chuyển lên tuyến trên

Mức hưởng bảo hiểm trong trường hợp cơ sở khám chữa bệnh tuyến ban đầu chỉ định chuyển lên tuyến trên

Trong các trường hợp tuyến bệnh viện đang điều trị không đủ trang thiết bị, máy móc và chuyên môn điều trị thì sẽ chuyển bệnh nhân lên tuyến trên. Khi đó, bệnh nhân sẽ được hưởng mức quyền lợi bảo hiểm như sau:

• 100% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng: Quân nhân, công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu, người có công với cách mạng, cựu chiến binh, thân nhân của người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, người đang nhận trợ cấp xã hội hàng tháng và người thuộc diện hộ nghèo.

• 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu chi phí thực tế thấp hơn mức do Chính phủ quy định.

• 100% chi phí khám, chữa bệnh khi người bệnh đã tham gia bảo hiểm y tế liên tục 5 năm trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

• 95% chi phí khám, chữa bệnh đối với đối tượng: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, thân nhân của người có công với cách mạng và người thuộc diện cận nghèo.

• 80% chi phí khám, chữa bệnh đối với những đối tượng còn lại.

Xem thêm: Các loại bảo hiểm hiện nay và cách phân biệt đơn giản

Thủ tục xin bồi thường bảo hiểm y tế khi khám bệnh vượt tuyến

Dưới đây là thủ tục xin bồi thường bảo hiểm y tế khi khám vượt tuyến:

1. Thu thập hồ sơ cần thiết:

• Giấy ra viện/Giấy chứng nhận phẫu thuật

• Đơn thuốc và hóa đơn mua thuốc

• Các chỉ định cận lâm sàng và kết quả xét nghiệm

• Biên lai viện phí

• Giấy chuyển tuyến (nếu có)

1. Điền đầy đủ thông tin vào mẫu đơn đề nghị thanh toán của cơ quan bảo hiểm xã hội.

2. Nộp hồ sơ tại cơ quan bảo hiểm xã hội nơi bạn đang tham gia bảo hiểm.

3. Chờ cơ quan bảo hiểm xã hội xét duyệt và chi trả. Thời gian giải quyết chế độ BHYT vượt tuyến là tối đa 40 ngày kể từ ngày tiếp nhận đầy đủ hồ sơ.

4. Nhận tiền bồi thường qua tài khoản ngân hàng hoặc trực tiếp tại cơ quan bảo hiểm xã hội.

Lưu ý: Mức chi trả khi khám vượt tuyến thường thấp hơn so với khám đúng tuyến. Bạn cần kiểm tra kỹ quy định cụ thể về mức chi trả trong trường hợp của mình.

Xem thêm: Bảo Hiểm Bảo Vệ Cuộc Sống & Đầu Tư

Mua bảo hiểm sức khỏe để không còn lo lắng về chi phí khám vượt tuyến

Bảo hiểm sức khỏe - giải pháp để không còn lo lắng về chi phí khám vượt tuyến

Khám vượt tuyến có thể chỉ được hưởng mức bảo hiểm thấp hơn so với khám đúng tuyến và cũng cần thực hiện nhiều thủ tục phức tạp. Do đó, để không còn lo lắng về chi phí khám vượt tuyến, bạn nên mua thêm bảo hiểm sức khỏe tự nguyện.

Xem thêm: Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và nằm viện

Bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm cho các trường hợp người được bảo hiểm bị đau ốm, thương tật, tai nạn, chăm sóc và phục hồi sức khỏe. Khi tham gia bảo hiểm sức khỏe, bạn không cần phải lo việc khám đúng tuyến hay trái tuyến. Bạn có thể khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế liên kết với công ty bảo hiểm trên khắp cả nước, gồm cả bệnh viện công và tư sao cho phù hợp nhất với bản thân. Ngoài ra, bạn cũng sẽ được bảo lãnh viện phí, khám chữa bệnh mà không cần dùng đến tiền mặt.

Không chỉ có các quyền lợi với các bệnh viện liên kết, bạn vẫn có thể được hưởng quyền lợi bảo hiểm khi khám, chữa bệnh tại những bệnh viện không liên kết. Thủ tục yêu cầu nhận quyền lợi bảo hiểm cũng hết sức đơn giản và thời gian chi trả vô cùng nhanh chóng.

Qua bài viết, AIA Việt Nam đã giải đáp câu hỏi khám vượt tuyến có được bảo hiểm không. Câu trả lời là có. Tuy nhiên mức hưởng bảo hiểm sẽ bị điều chỉnh theo quy định của pháp luật. Để không cần phải lo lắng về khám đúng, trái tuyến bạn nên tham khảo sản phẩm bảo hiểm sức khỏe. Và để được tư vấn thêm về các sản phẩm bảo hiểm sức khỏe phù hợp với bản thân, hãy liên hệ với AIA qua hotline 028 3812 2777 hoặc fanpage AIA Vietnam, chúng tôi luôn sẵn sàng hỗ trợ bạn an tâm hơn trước những bất trắc trong cuộc sống!