Trong thực tế, có nhiều hình thức trục lợi Bảo hiểm khác nhau. AIA sẽ nêu ra cho bạn 5 hình thức phổ biến đã từng xảy ra nhiều trong thời gian vừa qua:

Vi phạm từ phía khách hàng:

- Làm giả hồ sơ: Đây là hình thức trục lợi Bảo hiểm thường gặp ở loại hình Bảo hiểm sức khoẻ. Khách hàng có thể làm giả hoặc chỉnh sửa các giấy tờ, hồ sơ liên quan đến việc khám chữa bệnh, như phiếu thanh toán, biên lai, đơn thuốc, kết quả xét nghiệm… để nhận thêm các quyền lợi từ doanh nghiệp Bảo hiểm

- Không kê khai trung thực: Đây là hình thức trục lợi Bảo hiểm thường gặp ở loại hình Bảo hiểm Nhân thọ. Ví dụ, khách hàng có thể che giấu các bệnh lý của mình trong quá trình đăng mua Bảo hiểm với mục đích chiếm đoạt tiền bảo lãnh khi khám, điều trị bệnh đó

- Tạo hiện trường giả: Đây là hình thức trục lợi Bảo hiểm thường gặp ở loại hình Bảo hiểm Nhân thọ và Bảo hiểm tài sản. Khách hàng có thể tạo ra các hiện trường giả về một vụ mất cắp, tử vong, mất tích, hỏa hoạn hoặc hư hỏng tài sản để nhận quyền lợi từ doanh nghiệp Bảo hiểm.

Sai phạm từ phía tư vấn viên Bảo hiểm:

- Che giấu quyền lợi khách hàng: Ví dụ, quyền lợi khách hàng có 21 ngày để từ chối tham gia Bảo hiểm sau khi đã mua. Tuy nhiên, nhân viên tư vấn không nói cho khách hàng biết điều này để tránh mất tiền “hoa hồng”

- Khai khống hợp đồng Bảo hiểm: Đây là hình thức trục lợi Bảo hiểm để lấy “hoa hồng” từ những khách hàng không đủ điều kiện mua Bảo hiểm. Ví dụ, nhân viên Bảo hiểm biết rõ khách hàng không thể mua được Bảo hiểm (do đang mắc bệnh hiểm nghèo chẳng hạn), tuy nhiên vẫn cố tình “móc nối” với khách hàng để khai khống sao cho chốt được hợp đồng Bảo hiểm.

Nguyên nhân dẫn đến trục lợi bảo hiểm

Vì các lỗ hổng trong hệ thống pháp luật và sự thực thi thiếu nghiêm túc, cùng với việc kiểm tra và xử lý không chặt chẽ, nhiều người đã lợi dụng để thực hiện các hành vi gian lận. Kiến thức pháp luật của người dân, đặc biệt là về các quy định bảo hiểm, còn nhiều hạn chế. Những sai sót từ nhân viên bảo hiểm, dù là vô tình hay cố ý, như ghi sai ngày, đánh giá không đúng mức độ rủi ro, hoặc thông đồng với khách hàng để trục lợi, cũng góp phần tạo điều kiện cho gian lận xảy ra. Hơn nữa, sự hợp tác gian lận giữa những người tham gia bảo hiểm và các bên liên quan như y bác sĩ hay nhân chứng càng làm cho vấn đề trở nên phức tạp.

Trục lợi Bảo hiểm bị xử lý như thế nào?

Chế tài xử lý hành vi trục lợi Bảo hiểm nói chung

Như đã đề cập ở trên, hành vi Trục lợi bảo hiểm là hành vi vi phạm pháp luật, với mức phạt hành chính từ 30 triệu đồng - 300 triệu đồng cho đến phạt cải tạo không giam giữ và phạt tù 3 - 7 năm tùy theo mức độ.

Cụ thể, căn cứ theo khoản 1; 2; 3; 4 Điều 213 Bộ Luật Hình sự 2015, gian lận Bảo hiểm sẽ bị xử phạt như sau:

Điều 213. Tội gian lận trong kinh doanh Bảo hiểm

1. Người nào thực hiện một trong các hành vi sau đây chiếm đoạt tiền Bảo hiểm từ 20.000.000 đồng đến dưới 100.000.000 đồng hoặc gây thiệt hại từ 50.000.000 đồng đến dưới 200.000.000 đồng, thì bị phạt tiền từ 30.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng hoặc phạt cải tạo không giam giữ đến 03 năm:

a) Thông đồng với người thụ hưởng quyền lợi Bảo hiểm để giải quyết bồi thường Bảo hiểm, trả tiền Bảo hiểm trái pháp luật;

b) Giả mạo tài liệu, cố ý làm sai lệch thông tin để từ chối bồi thường, trả tiền Bảo hiểm khi sự kiện Bảo hiểm đã xảy ra;

c) Giả mạo tài liệu, cố ý làm sai lệch thông tin trong hồ sơ yêu cầu bồi thường, trả tiền Bảo hiểm;

d) Tự gây thiệt hại về tài sản, sức khỏe của mình để hưởng quyền lợi Bảo hiểm trừ trường hợp luật quy định khác.

2. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tiền từ 100.000.000 đồng đến 300.000.000 đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 03 năm:

a) Có tổ chức;

b) Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt;

c) Chiếm đoạt số tiền Bảo hiểm từ 100.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;

d) Gây thiệt hại từ 200.000.000 đồng đến dưới 1.000.000.000 đồng;

đ) Tái phạm nguy hiểm.

3. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tù từ 03 năm đến 07 năm:

a) Chiếm đoạt số tiền Bảo hiểm 500.000.000 đồng trở lên;

b) Gây thiệt hại 1.000.000.000 đồng trở lên.

4. Người phạm tội còn có thể bị phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 năm.

Nếu đối tượng trục lợi Bảo hiểm là pháp nhân thương mại (bao gồm cả Công ty Bảo hiểm nếu vi phạm), pháp luật có chế tài riêng để xử lý. Mức phạt cho đối tượng này từ 200 triệu đồng - 7 tỷ đồng tùy theo mức độ vi phạm. Điều này được quy định cụ thể tại khoản 5, Điều 213 Bộ Luật Hình sự 2015:

1. Pháp nhân thương mại phạm tội quy định tại Điều này, thì bị phạt như sau:

a) Phạm tội thuộc một trong các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều này, với số tiền chiếm đoạt từ 200.000.000 đồng đến dưới 1.000.000.000 đồng hoặc gây thiệt hại từ 400.000.000 đồng đến dưới 2.000.000.000 đồng, thì bị phạt tiền 200.000.000 đồng đến 1.000.000.000 đồng;

b) Phạm tội thuộc một trong các trường hợp quy định tại các điểm a, b, c và d khoản 2 Điều này, với số tiền chiếm đoạt từ 1.000.000.000 đồng đến dưới 3.000.000.000 đồng hoặc gây thiệt hại từ 2.000.000.000 đồng đến dưới 5.000.000.000 đồng, thì bị phạt tiền từ 1.000.000.000 đồng đến 3.000.000.000 đồng;

c) Phạm tội với số tiền chiếm đoạt 3.000.000.000 đồng trở lên hoặc gây thiệt hại 5.000.000.000 đồng trở lên, thì bị phạt tiền từ 3.000.000.000 đồng đến 7.000.000.000 đồng;

d) Pháp nhân thương mại còn có thể bị cấm kinh doanh, cấm hoạt động trong một số lĩnh vực nhất định hoặc cấm huy động vốn từ 01 năm đến 03 năm.

Xử phạt trục lợi Bảo hiểm Xã hội, Bảo hiểm Thất nghiệp

Đối tượng thực hiện hành vi trục lợi Bảo hiểm Xã hội, Bảo hiểm Thất nghiệp có thể là người lao động hoặc người sử dụng lao động. Tùy theo tính chất và mức độ hành vi vi phạm, người phạm tội có thể bị xử lý với mức phạt từ 20 triệu - 200 triệu, cải tạo không giam giữ hoặc phạt tù từ 3 tháng đến 10 năm. Cụ thể các khung hình phạt, bạn có thể tham khảo chi tiết hơn tại Điều 214 Bộ luật Hình sự 2015 “Tội gian lận Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm thất nghiệp”.

Dưới đây là một số hành vi phạm tội điển hình của trục lợi Bảo hiểm Xã hội, Bảo hiểm Thất nghiệp:

- Làm giả hồ sơ Bảo hiểm Xã hội, Bảo hiểm Thất nghiệp

- Tự ý chỉnh sửa hồ sơ Bảo hiểm với mục đích gian lận với cơ quan Bảo hiểm Xã hội

- Sử dụng hồ sơ giả hoặc đã bị chỉnh sửa với mục đích trục lợi bất chính từ quyền lợi Bảo hiểm.

Xử lý tội gian lận Bảo hiểm Y tế

Với hành vi gian lận để trục lợi từ Bảo hiểm Y tế, người phạm tội có thể bị xử phạt từ 20 triệu - 200 triệu, cải tạo không giam giữ hoặc phạt tù từ 3 tháng đến 10 năm tùy mức độ nếu thực hiện các hành vi sau:

- Lập khống hồ sơ bệnh án, đơn thuốc hoặc tăng thêm các loại dịch vụ, thuốc mà trên thực tế người bệnh không sử dụng với mục đích thu lợi từ Bảo hiểm Y tế.

- Sử dụng thẻ Bảo hiểm Y tế cấp khống, giả mạo thẻ Bảo hiểm của người khác để nhận quyền lợi trái quy định.

Để biết cụ thể các khung hình phạt cho tội danh này, bạn có thể tham khảo chi tiết tại Điều 215 Bộ Luật Hình sự 2015 “Tội gian lận Bảo hiểm Y tế”.

Trục lợi Bảo hiểm là một hành vi vi phạm pháp luật và bị xử phạt rất nghiêm minh nếu bị phát hiện. Do đó, các khách hàng và tư vấn viên Bảo hiểm cần trang bị đầy đủ những kiến thức pháp luật để tránh tình trạng này xảy ra, gây ra những tranh chấp và thiệt hại không đáng có. Hy vọng rằng, sau bài viết “Trục lợi bảo hiểm là gì? 5 hình thức trục lợi Bảo hiểm cần tránh để không vi phạm pháp luật”, bạn đã có được những kiến thức hữu ích để quá trình tham gia Bảo hiểm của bản thân được đảm bảo đầy đủ quyền lợi và đúng theo quy định pháp luật.

_{Tài liệu tham khảo:}

_{[1] Luật Kinh doanh Bảo hiểm 2022}

_{[2] Bộ Luật Hình sự 2015}